清衣江：医学的确定性与不确定性

 

一

柳叶刀曾经发表一篇文章：医学不确定性的价值 (The Value of Medical Uncertainty)？

（图来自网络）

文中这幅画的标题是：秘密希望计划丙（Secretly Hoping for Plan C）。问题：

1. 什么是计划丙？ 计划甲和计划乙又是什么？

无法回答。仔细看，人物左手拿着一个信封，上面写着计划乙(Plan B)。

2. 画中人物是男还是女？

画中人可能有一点甲亢和生长激素过多。脸型和体型像是男性，而长头发和花衣服又像是女性。不过，花衣服长头发的男明星一刨一大堆。

画家告诉作者，这是一个女性，信封里是避孕药。她的男朋友要她避孕（Plan B), 而她想要一个孩子（Plan C)。作者把这幅画作为艺术不确定性的例子。在我看来，这更像是艺术黑箱操作的例子。

作者总结艺术及医学的不确定性道：

In medicine—a field where the physical body registers palpable outcomes—certainty about diagnosis, therapy, and prognosis is a logically desirable goal. In the arts, by contrast, uncertainty or ambiguity are often embraced because they create opportunities, moving the perceiver beyond the obvious into a realm where values, meanings, and priorities are weighed and adjudicated. I would like to suggest that this exploratory potential applies to medical practice. While clearly, clinical medicine seeks assurances, it is also an “art”, whose practitioners acknowledge, and even thrive upon, the messiness and complexity it targets. There is, then, a positive role for medical uncertainty that can serve as a counterforce to our unexamined quest for definitive answers.

归纳并评论一下作者的话：

1. 医生们追求确定性。

同意。这是医生的习惯，行医的目的。

2. 艺术家追求不确定性或者模糊性。不确定性让人们超越现实，看到新的价值、意义……

部分艺术家确实如此。不过，与我毫不相干。

3. 医生们应该像艺术家一样，承认而且得益于治疗对象的杂乱无章和复杂性。医学的不确定性，可以作为一种节制我们无休无止追求确定答案的力量。

矫枉过正，医生们并不想故意追求不确定性。

二

当实习生时，CCU Attending Dr. Malik 是我很欣赏的医生。说话吊儿郎当, 总是拿我的头发开玩笑，说我梳前面不梳后面。查房时拿美女实习生开涮。 美女气的酥胸起伏，恶狠狠地盯着他。他若无其事，继续查房开玩笑，也不板脸摆架子。

Dr. Malik 教条之一：心跳骤停，不管抢救是否成功，一定要尽量找到病因，从而吸取教训。医院里每天平均有一两个病人心跳骤停。一次，一个气管插管的病人心跳骤停，抢救失败。晚上该我值班，有点时间，检查这个病人的资料。电解质pH 正常，也不像是心肌梗塞心包积液，找不到明显原因。看了一看时间，病人气管插管后1小时左右心跳骤停。和气管插管有没有关系？气管插管后，常规作胸片。气管插管后10多分钟，左侧有很小的气胸。这种气胸，在一般情况下，没有多大危害，至少不致命。但是气管插管病人，高压力的空气，可能通过肺泡/胸膜的小孔，进入胸膜腔。如果是只进不出，可以使气胸迅速扩大，胸膜腔内压力升高，称之为压力性气胸。胸腔内巨大的压力，使血液无法回流心脏。心脏没有血液输出，血压下降甚至消失。冠状动脉没有血液供应，心脏没有能量供应，停止跳动。为了预防这种情况，气管插管病人，一旦发现气胸，胸膜腔应该马上放置导管，排除腔内气体。是放射科医生没有及时看片？还是CCU 的实习生听到放射科医生的报告，没有警觉？ 病人80多岁，nursing home 的住户，孤身一人，患多种疾病。死了也没有人来打官司。第二天查房，汇报了这个病例，很有一点成就感。

Dr. Malik教条之二： 收病人，诊断一定要写明确，不能含糊。不能写急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome), 一定要写是不稳定性心绞痛（unstable angina)， 还是非ST段上抬性心肌梗塞（ Non ST elevation myocardial infarction NSTEMI), 或者 ST段上抬性心肌梗塞（ST elevation myocardial infarction STEMI）。他说：刚收病人时，信息不全，诊断可能不正确。如果你的诊断含含糊糊，包罗万象，你永远正确，但是你永远无法纠正你错误的诊断，你永远不能吸取教训。

行医多年，我一直执行这两个教条。Dr. Malik强调确定性，在不确定的环境中追求确定性。

三

刚当实习生时，已经脱离临床多年。再次从医生角度接触病人，感到陌生好奇。诊断的不确定性，给我印象很深。哪怕是简单的肺炎，诊断并不总是一清二楚，证据确凿。 病人也许有咳嗽，有点黄色的痰液，但是并没有发烧，白细胞并不高，或者胸片并没有浸润。看着那些比我高一两年的实习生，毫无犹豫地写下“诊断肺炎”，我脑袋里掠过一丝不安。

行医多年，不确定性并没有随着经验而减少。

一天星期五值班，早晨7：50被叫醒。有个病人呼吸衰竭，急诊室刚作了气管插管。

7：50是最倒霉的时间。再过10分钟，就该我下班。一旦被传呼，就得把病人处理完毕，不管花多少小时。来这么一个重病人，星期六就完了。

赶到急诊室。病人已经插管，病情暂时稳定。急诊室医生告诉我病史及插管经过。这是一个55岁的男病人。多年前因为主动脉瓣狭窄，换了人工瓣膜。没有其它疾病。 3天前呼吸困难，到下面一个小镇医院看病。D-二聚体（D-dimer） 900 多（正常低于500），于是作CT。没有发现肺动脉栓塞，从急诊室出院。

出院后仍然呼吸困难。这一天，呼吸困难加重，来到我这个医院。刚到急诊室时，病人主要抱怨是严重腹痛，呼吸困难不是很严重。查体血压低。胸片基本正常。

急诊室马上快速输液1升。血压恢复正常。因为严重腹痛，又作腹部CT，结果完全正常。

作CT 回来。呼吸困难突然加重，无法自主呼吸。马上气管插管。插管后又作胸片。和上一张胸片，只差一个小时左右，但是大不一样。 纵隔突然扩大，右肺积液，还有轻度胸膜腔积液。

化验：白细胞高，心肌酶正常。 其它没有什么特别异常。

家属只有病人的侄儿子在急诊室。我去问他有关病史，他不知道什么，只是说最近几天有点感冒症状。

用急诊室的简易超声波看了一下心脏。没有心包积液，心脏扩大的像个气球，没有多少收缩舒张，典型的严重心衰，心脏射血分数（Ejection Fraction) 估计只有10% 左右。

正在检查，病人血压下降。大量输液没有用，上升压药Phenylephrin, 勉强把血压维持在70/40 左右。

病人严重腹痛，而腹部CT正常，让我警觉。病人毫无疑问是急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome ARDS）。但ARDS的病因是什么？病人为什么突然崩溃？

1. 输液太快？ 1升液体不至于引起那么严重的后果。除非病人已经有严重心衰。至少病人没有心衰史。如果是突然发作的心衰，病因又是什么？

2. 大面积心肌梗塞？ 病人心肌酶正常。如果病人两天前就发生心肌梗塞，心肌酶应该升高。刚到急诊室时，胸片应该有心衰的迹象。如果在急诊室突然发生心肌梗塞，当时的心肌酶可能正常，几小时后升高。但是心衰应该是两侧肺部都水肿，病人的胸片只有右侧水肿。

3. 流感。流感一般引起轻微的上呼吸道症状，但是也有可能致命。 而且流感致命，不少时候发生在年轻身体健康者。

4. 主动脉夹层破裂， 可能性最大。典型症状是突然发生胸痛/后背痛，但是也可能腹痛。纵隔突然扩大，也是典型的发现。

5. 肺炎。 肺炎一般发展没有这么迅速和凶险。胸片不是典型的肺炎表现。

把病人以往的胸部CT和心脏超声波看了一下，升主动脉扩张，但不是动脉瘤。升主动脉扩张，至少是主动脉夹层破裂的危险因素。

给放射科打电话，马上作胸部CT。半个多小时后，放射科医生打来电话: 病人没有主动脉夹层破裂。纵隔扩大，是因为胸膜腔积液。

我一直让病人呆在急诊室，等CT结果。如果是夹层破裂，就打电话给血管外科做手术。挂断和放射科医生的电话，我给急诊室打电话，让把病人送到ICU。我告诉护士，这个病人活不了。如果是夹层破裂，马上作手术还有点希望。没有手术可以纠正的病因，这种心脏，这种血压, 活不了。当天下午病人死亡。

一直记住这个病人，星期一上班查记录。后来重复心肌酶正常，病人没有心肌梗塞。病人突然崩溃死亡，流感是唯一可能的病因。 流感可能引起ARDS，以及心肌炎/心衰。

现在采用PCR查呼吸道病毒，几个病毒一起查。3天后结果终于出来, 不是流感，不是副流感, 不是合胞病毒, 而是人类偏肺病毒（Human metapneumovirus hMPV) 。

hMPV是一个很新的病毒，有关资料太少。2001年才发现，可能侵入呼吸道已有60年历史。通常引起支气管炎，肺炎，也可能引起ARDS，不清楚是否引起心肌炎。 我认为这个病人死于hMPV引起的ARDS 和心肌炎，因为我没有其它解释。但是我不能完全肯定。hMPV阳性，不一定就是病因。

四

医学的确定性和不确定性，在我看来：

1. 医生们总是追求确定性，诊断、治疗、预后。

这是医生们的本能，工作的目标。不想追求确定性的医生，不是好医生。

2. 医生们常常面对不确定性。

3. 承认不确定性，医生才不至于思维僵化；不至于先入为主，匆忙下结论；

不至于死守既定方针，诊断治疗一成不变；才能摆脱总是理所当然的习惯；

不至于过分自信；才能在似乎一团乱麻中头脑清醒；才能更好地治疗病人。

作者投稿