当新冠遇到美国政治 我是秋云2020-08-19 01:20:56
以下文字版内容，由身为药剂学博士的两位热心听众，根据岑医生在佛罗里达华语电台的采访音频记录整理，再由岑医生修改而成。
岑瀑啸医生在1992年于中山医科大学六年制医学系全英班毕业后赴美，1995到1998年在当时附属于纽约大学的Lenox Hill Hospital任内科住院医生，1998年至2001年，在费城的天普大学医院（Temple University Hospital）任心血管专科住院医师兼内科带教导师（Clinical Instructor），2001年起至今，在佛罗里达的奥兰多AdventHealth医院（原名Florida Hospital）任心血管/心移植专科医生。岑医生在2003年获得FACC（Fellow of American College of Cardiology）的终身称号。另外，她有Creighton University的医学伦理硕士学位，是AdventHealth医疗系统临床医学伦理委员会成员。岑医生著有杂文集《医道凝眸》和《医者阅世》，分别在2013年和2015年由天津人民出版社出版。在2019年，岑医生在她所工作的AdventHealth医疗系统，成为由两千六百多位医生投票选出的四位年度“医疗服务标准”医生之一。
从“一型偏差”谈到价值观在抗疫中的体现 （7/18/2020 上午）
我曾经期望自己在讨论新冠的时候能做到不谈论政治，可是，面对一个突发的全球大流行传染病，公共卫生本身就延伸到政治。这时，防疫就不仅仅是自然科学和人文科学了，不关心政治是不可能的。再说了，其实只要是社区一群人聚在一起，为了达成协议而商讨，其中的讨价还价，各自摆出自己的立场，这就是公民对话和政治参与。
做研究，因果关系往往是不能直接证明的。要证明的是，认为A和B没有因果关系的这个假设是不成立的。这一个说A和B的关连，只是一个偶然事件，统计学上称为null hypothesis。当我做研究A和B可能的因果关系的时候，我的结论是不可能直接证明A的确是引起B的；我只能说，你所认为的：“A和B没有因果关系”的假设，是错的。这是一个双否定（double negative）。研究中，我要尽量排除没有观察到的，或者无意识地忽略了考虑的混杂因素。
混杂因素的例子 -- 有的人，说服用了这种“营养补充剂”，人就会更健康， 还模糊地声称，有“减缓衰老、减少癌症和心血管病的发生”，云云。这种结论，通常没有考虑到，服用“营养补充品”的人。本身就比较注重平日维持健康、而且工作和经济收入稳定、有时间健身、有钱常吃新鲜蔬果、有医疗保险定期体检。这些混杂因素，是没有在报道中提到的，因为不会有一个贩卖者会承认，买这些“补品”的人，身体变得更好，有一些与服用补品无关的因素。
除了刚才说的，还有，能长期花钱在“营养补充品”的人，不会时常吃那些高热量、引起肥胖的便宜食物。他们不是那些领了政府的经济救济例如食品券的穷人。食品券用来买高能量、淀粉质加工的食物最合算。穷人不仅缺少钱去买健康（健身会员费，餐餐新鲜的蔬果），更重要的是他们平时的精神不佳，长期处于比较高的紧张状态，肾上腺激素偏高，使血管收缩，血小板较活跃，炎症因子也高，患上心血管病和恶性肿瘤的机率较大。凡此种种的因素，都和所谓的补品无关。
更简单一点的例子，谁都不会认为一个有白头发带了老花镜的人的白头发是因为老花镜引起的，因为你难以忽视，年龄本身是一个混杂因素。年龄这个混杂因素，联系到老花镜，也联系到白头发。而有的事情，结论再准确，也未必具有有效性 -- 有accuracy，但是没有validity。例如，新闻报道了一位研究生偷饭吃。研究生在现场被抓到了，他偷饭是无可否认的，但是这个准确的判断，有意义吗？对社会的意义不在于研究生有没有罪，而是在于为什么这个社会会出现这个现象，后面的发问就是一个valid question。
判断的过程，通常有两种偏差。
第一种，一型偏差。假如，在刑事法庭上，一个无辜的人经过证据分析，被定为有罪。在法庭上，我们对第一型偏差的容忍度，是比较低的，因为，我们不希望把一个无辜的人定罪。相反，家中的天花板上那个感知浓烟、高温的报警、洒水器，你对它的一型偏差，容忍度就比较高，因为，你宁可有false alarm（响警报和洒水，但没有火灾），也不希望错过一个出现火灾但没有检查到的情况。
希望服用羟氯喹，预防染上新冠，或者自己虽已经病毒核酸或抗原阳性，也通过服用羟氯喹抑制病毒复制，从而减少传播给别人的病毒量。我们对羟氯喹这个可能的作用，一型偏差的容忍度较高。首先，这是一个非常便宜的药，另外，作为预防，一个星期才服两片200毫克就可。如此小的剂量，非常安全，并且利用了其在呼吸系统的浓度远远高于在其他组织和血液浓度的这个优点。
新冠传染的如此之快，要是及早服用羟氯喹，帮助即使是一小部分的人，挽救的生命，也让一个绝对数值很大的人群得益。你可能说，即使羟氯喹的这个作用只是安慰剂， 但安慰剂本身就是让人愉悦、精神放松，从而调节了免疫系统的啊。很多的安慰剂，就是通过把免疫系统向好的方向调节，以达到减少痛苦、延长生命的目的。于是，就算犯了一型偏差，我们也应该像容忍救火的洒水机器那样容忍和推广它。提倡或推动每一个事情，都有我们不希望发生的（unintended consequences）或者根本没有想过有可能引起的问题（unanticipated consequences）。
90年代中期我做住院医生的时候，很多中老年妇女都希望用雌激素来减慢衰老过程，减少心血管的发病，因为那个时候体外的研究是雌激素可以让平滑肌放松，但是有一个没有想到的效果，就是它在人体内也同时引起了一些炎症因子的产生，并通过肝会影响凝血因子。有的人，特别是年纪比较大的人，使用后不仅仅不能降低心血管的发病率，而且会增加血栓的形成，包括冠状动脉或者下肢静脉/肺动脉的堵塞，另外，党口服雌激素和孕激素一起用，在某些人群还增加了乳房癌的几率。这些，都叫做不希望发生的，也没有想到的后果。
几乎所有的人，当坚决支持或反对某些政策或议案时，都有着良好出发点的，只是他们看重的方面不一样。经济是否继续开放、中小学是否重开面对面的课堂学习，都是目前争议激烈的焦点。主张学校继续网上授课的人们，特别见识过新型冠状病毒在三月中下旬四月初在纽约市造成的可怕景象，会觉得主张面对面开课的人，不是无知就是良心被狗吃了，难道就不顾孩子的健康，即使孩子变成重症或者传染给别人的可能性低一些，难道也不顾社区里面的老人家的健康？老师的健康呢？
然而，在美国很多的新冠阳性率较低的地方，就说难道你们不支持开学的人不知道，小孩子越小越需要社交来学习为人处事、头脑发育需要社交中进行？学校不仅仅是学文化知识的地方，孩子在学校的学习和活动，不是远程教育可以取代的。每一个人回忆起自己快乐的上学的时光，大部分人不会说我明白了某道数学或物理难题让我终身难忘，而是说我遇到了这个朋友，参与了那个唱歌活动、游泳比赛，这些都是群体活动。
所以主张开学的人就认为坚持不重开面对面课室学习和坚持不让市场全面开放的人们，犯了“安全至上主义”的错误，“安全至上”的人生观是很可悲的 -- 因为，要完全的安全的话，足不出户与世隔绝好了。就像我有八十几岁九十几岁的病人，他们住在养老院，说从3月中旬到现在已经快5个月了，不让出门，也不让家人朋友来探望，真是像坐牢一样。他们在远程医疗的视频中告诉我，“长命真是一个诅咒。没有了自由，根本就不值得活了”。诚然，学校开不开门，经济开放程度，都要取决于这个地区的新冠的阳性人数和阳性率。像讲新闻那样，评估染上新冠的风险，也要讲人、地、时。认定主张开放的一方是财迷心窍不顾人民的死活；与那些说不让开学、不让市场完全开放，就是为了害川普不能连任，宁可让经济万劫不复的同时鼓励穷人继续吃救济，死心塌地做民主党的票仓，云云，都不愿看到不同的理论的合理之处。把着眼抗疫的公共卫生，看成经济复苏的障碍，甚至急于把不同意见者批判为没良心或不道德，就借着瘟疫两极分化人群了。
从“二型偏差”谈到新冠政治化（7/18/2020 下午）
今天上午我讲到判断过程的两个类型的偏差。一型偏差的例子 -- 一个本来它对预防疾病或者治疗没有作用的药，它被观察到的安慰剂作用，被判断为具有非安慰剂的药学作用。我还举了另外两个生活中一型偏差的例子。一个是刑事案件中你把一个无辜的人判成有罪 -- 在刑事案件中，我们对一型偏差的容忍度很低，起码低于5%，把也无辜的人判为有罪。
而在另一种情况下，我们对一型偏差容忍度很高，例如家里有一个防火的设备，你希望它就做了错误的判断，也就是其实没有起火，只不过家里炒菜浓烟滚滚，但是防火报警器响起并撒水，你可以“原谅”它，因为你知道这个是出厂的时候或者设计人员在故意让防火报警器，犯一型偏差，为的是救命。
二型偏差，相反的，就是把一个其实有用的药，在研究后，错以为无效。
用刑事案件作为例子，就是把一个有罪的人错误的判成了无罪，放虎归山了。刑事案上对二型偏差的容忍度是比较高的，因为我们宁可把一个罪犯错误地放走，也不要犯一型偏差把一个无辜的人判罪。相反，对于起火警报器，我们对二型偏差的容忍度是比较低的--不能容忍居然在明明起火的情况下都不发出警报、不洒水，因为这样的错误是有人命危险的。
在疾病的诊断、筛查，还有疾病治疗的所有研究中，我们都不可避免有一型和二型偏差，问题就是在不同的情况下，你对这两种类型的偏差有不同的容忍度。另外，如果你是当事人的话，可能有不同的衡量标准。
例如，一型偏差，如果把羟氯喹用来预防新冠的发病和传染，误以为它的安慰剂作用是治疗或者预防作用，你要是一个在高危环境下工作，比如说你所在地区决定了，这个秋季，从幼儿园到小学五年级的学校，重开学生在校学习，你是教这些小孩的，中年发福也懂得肥胖是新冠重症的危险因素，偏偏处于一个新冠阳性率并不是非常低的地方，那么你会觉得危险离自己很近，每天担惊受怕，于是你决定不管目前把羟氯喹用来预防新冠的研究暂时还未有大规模随机分组双盲前瞻性临床试验，选择依靠世界不同地区的回顾数据，决定每个星期服药两次，反正这么小剂量的羟氯喹，引起心律失常的可能性低到可以忽略不计。和医生商量后得到了处方，开始服这药，这完全可以理解。
顺便说一下，有很多高危因素的老师，可能会被调到不需要直接面对学生的岗位，例如远程教学 -- 毕竟，个别的学生是三代同堂的，孩子们和爷爷奶奶外公外婆住在一起了，可能学生的家人就会决定让孩子继续远程教学。反正，有爷爷奶奶公公婆婆在家照顾这个小孩，也就是说，这小孩的爸爸妈妈不会因为小孩子不上学而被迫呆在家里丢掉工作。这个家庭会衡量一个小孩到学校上学时把病毒带回来的可能性，虽然小孩传给大人的几率是比大人传给小孩小很多，但是这个几率不是零。
相似地，假如被告是你，或者你的家人、你爱的、关心的朋友，一个无辜的人被判罪都不能忍受，不要说少于5%了，你要求的是0。假如你是受害者，你是不能容忍20%的可能性放走一个有罪的人的；你要他受到惩罚，起码不再害其他人。医疗中，一型或二型偏差，只要你担心自己或者担心你所爱的人的健康，你要求的一型或二型偏差，机率是零。正如海子的诗所说的“今夜我不关心人类，我只想你” -- 不管统计的数据是怎么样，我眼中只有我爱的人：我眼睛里面只有你。 这也是大数据与个体化之间的永恒张力。
更何况，同一个事实，可以有不同的解读。同一个研究结果，行业里面的人可以有不同的解读，因为研究所用的设计，被研究者的不同特性，“有效”或“无效”的人为界定，等等。于是，医学和世界上的其它事情都一样，可有不同程度的个人角度，所以，才有了“第二诊疗方案”的这个概念 -- 当一个病人他要求找另一个医生讨论同一个问题的时候，并不总代表着对第一个医生的不信任或者疏离。病人或家属只是认识到，人的立场和观点很多时候受个人经历影响。
具体到医生，医疗生涯特别是近期接触过或听说/阅读的病例，都会对所谓的医疗指南或行业共识起了重要的补充作用。不同观点的医生，他看同样的论文同样的研究，得出不同的结论，这并不少见。很多时候，病人去了另一个医生拿了第二诊疗意见，他会回到原来的医生继续长期的医患关系，就算第二诊疗意见的医生是另一种观点，他可能最信任的还是原来有长期医患关系的医生，会拿第二个医生的观点回来与第一个医生讨论；或者，就算病人在第二位医生那里，按照第二诊疗的方案，解决了某一个健康的问题，就回到原来的那位有着长期医患关系的医生。因此，病人采用不同的诊疗方案，并不都是否定前一个医生的判断或医术。
举个例子。慢性的缺血性心脏病的治疗，假如病人有稳定的心绞痛，也就是知道自己活动到哪一程度会出现心绞痛，就知道要减少运动程度，或者马上停止运动的同时使用舌下硝酸甘油，以尽快消除不舒服的心绞痛，这个是一个稳定的状态。是采用/继续“全面的最好的药物治疗（Optimal Medical Therapy，OMT）呢，还是在OMT的前提下尽早做侵入性的冠脉造影/气囊扩张/放支架/搭桥呢。
这个问题在十几二十年前的courage trial的结果，是两种方法在减少将来的心梗和死亡没有区别。虽然有的医生基于这结果，配合其他的研究证据，决定进行全面的药物治疗OMT，并不和病人谈及尽早造影考虑放支架/搭桥，而大部分医生，看了这个结论，会和病人商量，让病人知道这一个研究的结果。病人会认为放弃打网球，稍稍改变生活方式，没什么大不了的，还有其他自己同样喜爱的运动嘛；可是，假如这个病人觉得，不打网球的话，就等于剥夺了他重要的快乐源泉，因为那是他/她与好的朋友每星期两次聚会的宝贵时光。在后一种情况下，医生和病人商量之后，会采取在全面药物治疗的背景下，尽早造影考虑放支架/搭桥。
到了去年，有另一个临床研究，相似稳定型心绞痛的人群，相似的分组，叫做 ischemIa trial，目的是减少死亡/心梗和提高生活质量。与以前的courage trial类似，病人分两组，一组是在全面的药物的治疗OMT的前提下，及早冠脉造影/气囊扩张/放支架/搭桥；另一组继续全面的口服药物治疗OMT。这两组的对比跟踪了4.6年，在开头两年这两组的曲线几乎重叠，但是两年后就开始分开了，全面的药物治疗OMT前提下冠脉造影/气囊扩张/放支架/搭桥，结果比仅仅继续全面的药物治疗OMT好。
也就是说，对于慢性缺血性心脏病稳定型心绞痛的治疗，就算把生活质量也放进去考虑的话，假如一开始两年不造影/放支架/搭桥，病人没有损失，我们可以用这两年来慢慢观察，病人的身体会告诉你，到底两年之后，身体对于全面的药物治疗的反应是怎么样的 -- 有的时候反应非常好，通过继续健康的饮食，规律性的锻炼身体，加上全面的药物治疗，虽然没有装支架/搭桥，但是经过两年，心脏肌肉里会有很多小小的侧支循环形成，也就是其他的冠状动脉，伸出援手，长出些新的小血管，来帮助本来被堵塞的血管分支所支配的那部分的心肌。
这等于，健康的生活加上全面药物治疗OMT，给身体一个好的环境，让心肌能够在堵塞血管的附近，就地取材，自行完成了无数微小的搭桥手术。身体内微小血管的生长，需要的是要时间和养分，仿佛植物的生根发芽。那样一来，先用药物，只要病情不加重，观察两年，如果觉得没有达到预期目的，那个时候才冠脉造影/气囊扩张/放支架/搭桥，没有损害病人的利益。这，就是对新的IschemIa trial的解读。
你看，不要说新冠这种新的传染病了，就是冠心病这种人类已经研究一两百年的疾病 -- 尤其是工业革命以来，人类的营养增加了体力活动减少了，加上公共卫生方面的成就例如干净的用水，医疗的发展例如抗菌素的发现和使用等等，人的生命延长的同时带来了很多老化病，其中一个就是心血管疾病的发病率增加 -- 心脏医生每个月看起码五份心血管专科杂志，就是因为同一个疾病，病情的多样性，不同方案各有利弊。当病人难以做决定的时候，如果医生也在是否在OMT同时造影/支架/搭桥，还是继续的OMT观察，这两个选项之间模棱两可，这种情况下医生通常就要靠这些文献来帮助自己增加做决定的依据。
这就是为什么，有一些话题，貌似答案很明显，但为什么还要不断的研究，去纵深细分。正是因为病情和治疗手段的多样，医生和病人有时走到了选择的十字路口，过往的资料不能给他们足够的证据去采取其中的一个方案的话，最新的这些研究的材料，就往往可以帮助他们定夺。
医学研究和临床治疗的探索，专业越分越细。当瘟疫加上政治，让全民情绪高涨的时期，比如现在，对新冠的预防和治疗，不仅仅是民众，而且医疗人员也对某个药物的使用有不同看法；受到疾病的威胁，人心惶惶，容易对有不同意见的人，产生误会甚至敌意。
每一个人心中都有一把秤 -- 公平，忠诚，关爱；对于生命中那些是最值得保护的特质，每个人的标准也不一样。当别人和自己意见不一样，不等于他就是一个不公平的，背叛的，冷血的或者无知的，通常，只是大家的侧重点不一样而已。
例如，如果我是一个在新冠高发区做新冠重症病房的医生，我很可能就会每天一有机会就大声疾呼减少社交，尽量不参加聚会，请做一个负责的公民；我每天看到的血和泪，目睹家庭的破碎，请让我做一个信使吧不要以为死亡率低就不重视。
如果，你是年轻人，可能觉得社会总是把最老的和基础病最严重的人作为政策和规范的保护目标，难免不公 -- 你要我们继续工作、交税去支持那一笔占了国民生产总值几乎20%的医疗行业，又要求我们不能放松社交聚会游乐，难道我们的心理健康不需要被照顾吗？你们各地政府在几个月前看到纽约市的新冠惨状，纷纷采取大幅减少经济活动，不少地区还大规模实行一个月甚至更长的居家令，这情有可原，我们都很害怕。
可是现在，实际死亡率没有以前估计的高，还继续关闭经济，实际上背叛了我们这些绝大部分中青年人的福祉 -- 我们就算染了新冠，无症状的可能性很高，而且就算有症状，发展成重症的可能性也很低，只要我们都戴布口罩，就应该在经济陷入万劫不复的大衰退死循环之前开房了，否则，继续关闭，不仅仅是欺负了我，也欺负了我家里幼小的孩子，因为赤字飙升，是他们长大之后要还的，国债像滚雪球一般。
中小企业主，就更觉得我为之奋斗几十年甚至是几代人的心血就这样没了，这不是政府给我救助就可以解除的心痛和怨气。自食其力，不靠政府救济，关乎做人的尊严。上班一族，觉得不敢重新让小孩到学校学习的决策者以及反对开学的老师工会，不仅罔顾孩子们的心理健康，而且也是对孩子们的年轻父母特别是那些没有能力留在家里照看小孩的人们的不关心。太多人的工作是不允许在家里工作的，为了生活是要去上班的。
害怕小孩开学之后去学校带着病毒回来，害了其他老人家的人，说主张把小孩送去上学的人缺心眼 -- 你们相信外国过去几个月里部分开学的统计数据，说小孩子其实没有多少染病的，也不会传给大人，你又没有看到在美国的小孩肥胖的比欧洲的小孩多得多，所以请不要用台湾的数字，用欧洲的数字来说服我，他们的小孩上学可能是安全的，但是美国人口中，高达40%的人是肥胖的，相比之下，西班牙、意大利才百分之二十几的人肥胖。
我的八旬九旬病人们，在远程医疗视频中向我诉苦。在老人院，以往子女在周末带上孙女孙子们来探望，是老人们的最大乐趣；可是过去4个多月，养老院不许住客外出，也不让外人来访。老人们只能在电脑或手机视频见到自己的儿女、孙子孙女，不能拥抱。有的老人认为自己的生活质量中、自由是最重要的，他们不愿苟且偷生；当然他们也懂得这是一个传染病，愿意自己冒险染病死掉也不等于其他人答应你带回来病毒。
人是需要社交的，大人小孩都一样。继续部分关闭经济，救一小部分人的健康，却牺牲了两代人的身心 -- 因贫穷、抑郁、醉酒、家暴而自杀的人也多了。关闭四个半月，社交媒体上说愤懑甚至极端的言论的人，有时只是在一个话题上，向与自己意见相同的人表示支持，可是，抱团的同时，不知不觉地，在新冠的讨论中把另外一半的国民看成白痴或疯子，这样的演变，让很多人干脆对重要的社区政策避而不谈。临床医生或其他行内专家，及时把一些研究结果，用科普的语言，或文字或语音/视频的形式，解说给大众，是很必要的。这，就是我把自己一个星期以来在工余时间读了的研究材料在周末给大家的动力.
岑瀑啸医生谈新冠病毒系列
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