张文宏谈新冠奥密克戎的防治 （微信，转载） 欲千北2022-05-23 16:50:37
新冠肺炎全球流行背景下中国防控策略的实施 张文宏
（本文原文发表于呼吸界，转自复育智库、亚当斯密经济学等）
5月22日，张文宏在中华预防医学会第七届呼吸疾病预防与控制学术会议上所作题为《新冠肺炎全球流行背景下中国防控策略的实施》的演讲报告，对奥密克戎提出最新研判：
1.奥密克戎传播速度在已有传染病中超过水痘。所以它的传播是很难控制的。
2.奥密克戎会诱发一定程度的炎症反应，但是程度要弱于流感。
3.韩国、澳大利亚、新西兰的病亡率（病亡人数/总感染人数）基本上都是维持在0.08%~0.1%之间。这个数据与流感也比较接近。
4.抗病毒治疗、抗炎治疗、抗凝治疗是关键。只要掌握这几大治疗，再加上中国特有的中医药疗法，对付奥密克戎基本上已经有把握了。
5.俯卧位通气完全不亚于药物的治疗。
6.可能新冠疫情在短期内不会结束，我们需要更长的时间，更多的耐心，还有更多的勇气、更多的智慧和科技来战胜这一切。
▍奥密克戎的挑战
奥密克戎一个人可以传染9.5个人，传播速度在已有传染病中超过水痘。所以它的传播是很难控制的，这也使得最近全国各地为了能够达到动态清零的目标，都扩大了检测和追踪的规模，甚至采取区域性的静默来终止疾病的流行。
曾经通过非药物性的干预措施（NPI）都可以非常好的达到清零，但是当R0值等于9.5时，这一波疫情在全球基本上就已经控制不住了。所以当南非出现奥密克戎的时候，全球基本上都认为这是一波非常难控制的疫情。后来奥密克戎就以摧枯拉朽之势席卷全球。
奥密克戎特征出现重要偏移与演化。
上海现在的感染人数超过了60万。德尔塔中非常常见的一些症状，比如说重症中比较严重的头痛、发热，或者是严重的全身性炎症，这些在奥密克戎中严重性要低一点。但是上呼吸道方面的症状显著高于德尔塔的表现，比如喉咙痛、声音嘶哑，还有一些不常见的肌肉痛。也就是说奥密克戎的症状确实有所减轻，但是上呼吸道的一些症状出现了显著的增加趋势。
• 抗体逃逸。在感染者中大多数人是打过疫苗的。也就是说它确实对我们已有的抗体具有一定的逃逸作用。而且对于感染者的恢复期血清也具有抗体的逃逸作用，这会使得我们已有的抗体治疗和疫苗都会发生大幅效果的降低。
• 脆弱人群是奥密克戎暴发以来的最大挑战。我们比较了炎症通路以及炎症的强度，发现了奥密克戎引起的对宿主的炎症应答确实比流感要轻一点，但是它的炎症反应在脆弱人群中还是比较严重的。也就意味着奥密克戎会诱发一定程度的炎症反应，但是程度要弱于流感。如果病人年龄比较大且基础疾病较重，这种炎症反应有可能就是致死性的。
• 疫苗仍是有效的保护措施，尤其对减轻重症及病亡率。上海这一波疫情，死亡的病例基本上都与特殊人群诱发的炎症反应以及原发病自身的加重存在非常明确的关系。在这种情况下，我们不得不回过来看疫苗的作用。
前段时间香港的这轮疫情发现90%的人有基础疾病，疫苗的三针注射对于病死率的保护可以达到接近98%的水平。这波上海疫情，60岁以上的人群中疫苗的接种覆盖率仅达62%，加强针接种只有38%。同时在死亡病例中，疫苗接种率只达到了4.97%。基于目前的情况，我们最终要回到对脆弱人群的保护。
如果出现更大规模的感染，死亡的人数大概是多少？我把韩国和澳洲的病亡率做了比较，因为它们的整体检测面是非常广的，而且记录的病人数也相对充分。它们的病亡率（病亡人数/总感染人数）基本上都是维持在0.09%~0.1%之间。在国际上这个数据与流感也比较接近。但这些国家的疫苗接种率都是非常高的。新加坡的病死率维持在0.1%左右的水平。新加坡在80岁以上的人群中，疫苗接种率超过80%。新西兰在65岁以上的人群疫苗接种率达98%，病亡率只有0.08%。
未来的防控模式
病毒就是看不见的敌人。防疫就是战争。《孙子·计》曰：“兵无常形”。针对奥密克戎的这些特质，张文宏建议：
1. 加大核酸检测力度。
中国也总结了很多经验。第一个经验就是核酸的扩大检测，可以把病毒传播的速度降下来。但这就有个要求，我们可能要有相当长的一段时间内反复去做核酸，当然对我们的生活会造成一定的影响。抗原检测的敏感性达不到像核酸这样程度，如果用于动态清零，还需进一步提高敏感性。
2. 疫苗覆盖。
在这波上海疫情结束后，全国疫情可控后，对老龄化人群，特别对有基础疾病的人群，疫苗强化接种应该会提上日程。现在打两针灭活疫苗到底够不够？现在加强针的打法基本上是两种，一种就是加强针打奥密克戎的灭活疫苗，另外就是两针的灭活疫苗加一针的蛋白苗，这样异源疫苗的接种策略。这次香港疫情中做了一个非常好的研究，认为三针的灭活疫苗仍然对于重症的病人具有很强的保护作用，这个保护作用也是值得我们未来期待的。
3. B细胞受体揭示广谱疫苗的可能性。
随着疫苗接种时间的推移，我们会发现疫苗整体的抗击水平会出现不断的下降，这时候大家都在期待有没有广谱的疫苗产生。所以最近我们团队对B细胞受体进行了分析，认为未来有能够覆盖更广谱的一个B细胞受体。针对不同奥密克戎表位的广谱疫苗，事实上还是存在可能性的。否则的话定期疫苗接种是对脆弱人群的一个挑战，有可能会频次过多，这种情况也不是大家都愿意接受的。
4. 非药物干预。
对未来而言除了抗病毒药物之外，非药物干预应该在相当长的一段时间内发挥作用。中国仍然会采取一定程度的非药物干预，包括保持社交距离、戴口罩、核酸检测等等。这些非药物干预最关键还是要把传播的系数降下来。
5. 药物治疗。
抗病毒治疗、抗炎治疗、抗凝治疗，这三大治疗应该是全球公认的最为主要的药物性治疗。国际上还推荐了免疫治疗、抗凝治疗。只要掌握这几大治疗，再加上中国特有的中医药疗法，对付奥密克戎基本上已经有把握了。
6. 早期抗病毒治疗。
目前并不是所有的人都在很早期就开始了抗病毒的治疗。早期抗病毒治疗的效果肯定是要优于抗病毒治疗比较晚的患者，最好在5天之内开始抗病毒治疗，这尤其对重症的进展有非常好的作用。这一点国际上不同的指南都给予了一个非常强的推荐。
7. 早期抗凝治疗。
如果能够在早期展开治疗，可以说奥密克戎重症化的概率就会大幅度下降。对于抗凝治疗，如果没有禁忌症的话，应该给予非常确定的早期治疗。微血栓的形成会造成严重的二氧化碳潴留，出现气体交换的障碍。这时抗凝治疗的早期、足量还是非常关键的，中国第九版的新冠诊治指南里也在这一点上给予了充分的推荐。
8. 激素治疗要短程、小剂量、把握窗口期。
如果是轻症的病人，我们不需要激素的使用，但是如果是需要住院出现重型的病人，还是推荐进行激素的使用。但是要掌握剂量，剂量不能大，疗程不能长。如果病人出现了非常严重的重症，用激素的效果其实并不好，特别是对于插管的病人。所以当插管以后，除非是氧疗的目标达不到，我们才会再加激素。为什么激素要“用得早又不要太早”？时间窗口就是免疫激活病人出现重症化倾向，但是整体的炎症还没有造成危重。这时的时间窗口其实是比较狭窄的。
9. 俯卧位通气。
在这次上海疫情中，给予重症的高危人群，和病情进展较快的普通型、重型、危重症患者规范的俯卧位通气极为关键。它可以有效地使肺部充气更加均匀，同时使肺泡尽量打开，还可以使病人的引流更加通畅，细支气管的分泌物有可能被引流出来。俯卧位通气完全不亚于药物的治疗，建议所有普通型及以上的病人都应该实施一定的程度的俯卧位通气，只要一做很多病人的氧合就会得到迅速的改善。
▍展望未来：新冠疫情在短期内不会结束
我们现在看到这一波奥密克戎的挑战很大，但也应该看到更多的希望。
全球无症状感染者的比例逐渐增加，重症比例进一步降低。也就是说我们的挑战其实没有预想的那么高，主要的挑战还是来自于脆弱人群，同时有效的药物无论是国内还是国际都在逐渐问世，疫苗覆盖率进一步提高并且可以预防重症。
可能新冠疫情在短期内不会结束，我们需要更长的时间，更多的耐心，还有更多的勇气、更多的智慧和科技来战胜这一切。