美国病例---治疗青春痘，差点丢了性命 kingbird9182019-03-01 20:20:13
这是我的一个19岁的女性黑人病人，病人因为3周的间歇性高烧和脸部、唇部水肿来我院急诊室。病人的高烧最高达41摄氏度，高烧2天后出现全身的皮疹。刚开始病人以为自己只是简单的感冒，休息好了，慢慢就会好起来。但是，这个发热退了又回来，而且脸部的水肿严重影响了她的外观，而唇部的水肿则让她张口都变的困难，进而出现进食困难。终于，她还是决定来急诊室看一看。
脸部及唇部的水肿
体格检查发现腋下和腹股沟多处淋巴结肿大，这些淋巴结肿大在CT检查中也得到了证实。普通的感冒一般1周左右都会痊愈，这数周的间歇性的发热加上无痛性的淋巴结的肿大，是要得淋巴瘤的节奏吗？本院所在的街区，艾滋病也不少见，该不会是急性的HIV感染吧？
双侧腹股沟淋巴结肿大
在之前的《名人系列》里，微软联合创始人保罗·艾伦得的就是淋巴瘤，其中有淋巴瘤的具体科普介绍（链接：名人系列（3）---霍奇金与非霍奇金淋巴瘤的区别，您知道吗？）。其中有提到霍奇金淋巴瘤的高发年龄是15-30岁和55岁以上。这个病人是19岁，也刚好落在这个区间。那这个病人是不是要做淋巴结的活检，来诊断或者排除淋巴瘤呢？
艾滋病的筛查相对简单一些，只要送血液检查就可以了。以前会担心艾滋病发病早期，由于抗体还没有产生，会出现假阴性的情况，但是现在采用的是第四代HIV检查明显提高了早期诊断的能力。该检查既包括了经典的抗体的检测（ELISA法），也同时包括了抗原（HIV p24衣壳抗原）的检测，所以敏感性和特异性都非常好（如果该病人发病在2周内，抗体和抗原有可能都无法检测，这个时候就需要做HIV的RNA PCR检测。该PCR检测方法是所有HIV检测方法中最早可以检测到HIV感染的）。这个病人的血化验很快就回来了，非常幸运的排除了HIV的感染。
临床上的有创检查，我们能避免的尽量避免。由于细针头活检（Fine needle aspiration）得不到足够的组织进行分析，淋巴瘤的淋巴结活检往往需要大口径的针头穿刺（Large core needle biopsy），甚至要切除整个淋巴结来做病理检查。所以，在做淋巴结活检的决定之前，让我们再去和病人聊聊，看看有没有更多的线索。
“爱美之心人皆有之”。19岁的黑人姑娘也是一样。在进入青春期，这张脸一直是她的困扰。大家喜欢的是青春，但是绝对不是青春痘。她试了一些方法没有明显的好转，反而越来越多，越来越厉害。于是一个多月前她决定去找皮肤科医生试试，看看有没有更好的方法来治疗青春痘。和病人打开话题之后，我问病人的第一个问题是：你提到过高热之后有出诊的情况，请问有没有当时的照片？这时智能手机时代的优势就体现出来了。大家都喜欢用照片或者视频来记录生活中的好与不好。病人很快的从手机中调出当时的视频，并且很爽快的将几张截屏照片通过Airdrop发给了我（Airdrop不需要相互之间知道对方的电话号码，也可以实现快速的数据传送）。
手臂的逐渐融合的红疹
病人在手臂上和胸前都可以见到明显的红疹，逐渐融合。由于人种的不同，在黑人人群中红疹不会像白人人种那么明显，视频里相对清楚一些。
胸前的红疹，也逐渐融合
在进一步的询问之后，又得到了更多的线索。由于病人的青春痘已经属于比较严重的情况，所以局部用药已经很难控制。因此，皮肤科的医生给病人开了口服抗生素----美满霉素（Minocycline）。
青春痘，学名痤疮（AcneVulgaris），是年轻人里非常常见的一种皮肤疾病。据估计，2015年痤疮在全球范围内影响6.33亿人，成为了全球第八大常见疾病。痤疮常在青少年时发病，患者中近半数直至20岁或30岁都还持续发生痤疮，经久不愈导致疤痕。虽然这个痤疮不是什么严重的疾病，但是由于影响的主要是脸部，轻则影响年轻人的自尊，重则导致年轻人想不开，抑郁，甚至轻生（抑郁症筛查链接：原创 名人系列（2）---崔永元抑郁症解密）。痤疮不仅仅是皮脂腺的堵塞，更重要的是在此基础上的细菌感染。研究发现痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）的过度滋生在痤疮的发生发展过程中扮演角色。因此，除了给病人用异维A酸（Isotretinoin）之外，抗生素也是治疗痤疮的重要的工具。其中常用的有米诺环素（Minocycline），也叫美满霉素。
由于病人服用该药物之后的一周内没有任何反应，所以，她没有觉得这个药物和此次的疾病有什么关联。况且，出现皮疹之后，谨慎起见，她也已经停止用药了。如果是药物的关系，应该是会慢慢好起来的，但是为什么这个发热还是反复的发作，阴魂不散呢。而且，慢慢的还出现脸部和唇部的水肿。所以，在病人看来，应该和这个药物是没有关系的。
真的和药物没有关系吗？
药物的过敏反应有好多种类型，根据常用的Gell和Coombs系统分类，药物过敏主要分成4类；
I型：这是一种IgE介导的快速的过敏反应，和肥大细胞及嗜碱性细胞激活有关系；
II型：这是一种IgG介导的迟发型过敏反应，和细胞破坏有关系；
III型：这是一种IgG和药物结合在一起的免疫复合物有关，也是迟发型，和补体激活有关系；
IV型：T细胞介导的迟发型过敏反应。
从以上分型中，我们可以看出，我们平时印象中的过敏反应大多属于I型，来得快，去的也快。但是，实际上迟发性的过敏反应也不少见。如果是I型的过敏反应，大家大多时候可以通过直觉来找到造成过敏反应的凶手。但是，对于迟发型的，凶手早已经逃之夭夭或者已经隐藏的很深了。
美满霉素让病人“美满”了吗？
在使用口服抗生素之后，病人的青春痘的确有所好转。但是，在服用药物之后病人有出现迟发性的过敏反应吗？现在出现的高热和皮疹是这个药物引起的吗？让我们来查查，这个美满霉素