kingbird9182020-03-21 00:45:09

 

这是一位76岁的韩国女性病人,也是我门诊的第一个病人。病人来就诊的主要原因是发热(fever)。

 

在这个非常时期,大家听到发热,很可能首先想到的是两个疾病,一个是流感,另外一个则是新型冠状病毒感染。这也是带她来看病的女儿的最大的担心。Urgent care可以做快速的流感检测,15分钟出结果。韩国的新冠疫情也不轻,女儿也想顺便问一下会不会是新冠病毒感染

 

 

进一步询问病人病史,病人首先出现的症状是腹部的疼痛,时间是在3天前。这似乎也刚好符合流感或者新型冠状病毒感染的消化道症状。所以在病人进入诊室之前,医生助理就给病人做了咽拭子,检查是否可能得了流感。而对于冠状病毒感染,目前Urgent care没有检测试剂盒。

 

病人的腹部疼痛,主要集中在下腹部,没有恶心,呕吐或者腹泻的情况,病人否认有尿频、尿急、尿痛的情况,也没有妇科的疾病史。病人在腹痛的第二天出现了轻度的体温,第三天体温继续升高,并出现了寒颤(chills),全身肌肉酸痛(bodyache)的情况。

 

病人会是流感,还是其他感染呢?

流感的检测很快就回来了,显示是阴性的。这一定能排除流感吗?在之前的文章里,我和大家介绍过,流感的病人存在假阴性的情况,可能是因为检测试剂本身的问题,也可能是因为采样的问题(病在预防(23)-检测阴性,需要吃抗流感的药吗?)。所以这个病人只能说是流感的可能性比较低,而不能完全排除流感。


病人近期没有旅行史,新型冠状病毒感染也没有社区传播的病例出现,所以新型冠状病毒感染的可能性也比较小。急性扁桃体炎在门诊当中是另一个最常见的导致发热的原因,但是病人没有咽喉部的疼痛,急性扁桃体炎引起发热的可能性也比较小。那这个病人发热的来源会是什么呢?

 

在给病人做体格检查的时候,有一个意外的发现。病人有肾区扣痛(Costovertebral angle tenderness),而且两侧都痛。再次和病人核实病史,病人说大概每两小时左右去厕所一次,但是没有给她带去太多生活上的不便,小便时确实没有明显的灼烧痛。

 

给病人做了血常规和生化检查,同时也送一个尿常规。这些检查可以10-20分钟出结果。在检查完病人之后,去化验室简单交谈了一下,被告知病人的尿液很浑浊很快,血常规和尿常规的结果都回来,尿常规阳性,白细胞升高,原来导致病人高烧的原因是---尿路感染,肾盂肾炎!

 

急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)在老年人群当中非常常见,也是导致老年人住院的常见原因之一,部分病人还可能会发展成为败血症,危及生命。

 

肾虚扣痛可见于哪些疾病?

肾虚扣痛需要考虑肾脏结石,肾盂肾炎,肾周脓肿,以及出血热的肾脏综合症。胆囊炎大家比较熟悉Murphy's Sign,肾区扣痛也有个类似的名字Murphy‘s punch sign,是外科医生Murphy在1884年首次描述。

 

肾盂肾炎是哪些细菌在作怪?

大肠杆菌(E.Coli)是导致肾盂肾炎的最常见的细菌,如果是医务工作者或者相关人员还需要考虑假单包杆菌(pseudomonas),如果是年轻的女性,需要考虑腐生葡萄球菌(staphylococcus saprophyticus)。由于抗生素的滥用,耐药的细菌明显增加,在美国ESBL的大肠杆菌已经翻了三倍。

 

哪些病人需要住院治疗?

如果病人出现持续性的高热(高于38.4度),或者有全身乏力的状态,或者是没法口服药物,需要考虑住院治疗。最终的评估还是需要个性化,根据病人的整体情况以及风险来评估。

 

如果选择在门诊治疗,可以怎么处理?

在门诊处理的时候,可以给一剂头孢曲松(ceftriaxone),然后再给病人口服药物,带回家进行治疗,第二天复查血常规看白细胞的情况。也可以给病人喹诺酮类的药物。鉴于目前喹诺酮类药物有较严重的副作用,在普通的尿路感染的病人身上需要慎用。需要注意的是肌腱炎,肌腱断裂,周围神经病以及加重重症肌无力的情况。

 

 

尿路感染需要如何预防呢?

尿路感染的常见于女性,而且不少女性长期被尿路感染困扰预防的方法有很多,目前相对比较认可的方法还是多喝水,在性生活之后及时排尿,尽量避免使用杀精剂来避孕。对于进入绝经期的女性可以适当使用阴道的雌激素。至于大家比较熟悉的蔓越莓(Craneberry),可能有一些作用,但是预防尿路感染的证据不足。对于经常有尿路感染的病人,可以考虑和自己的家庭医生商量,长期使用少量的抗生素来预防尿路感染。对于性生活相关的尿路感染,可以在性生活之后马上服用抗生素来预防感染。

 

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Take Home Message

总结:老年人的临床症状可能会不明显,

      体格检查显得尤为重要。

      尿路感染,预防才是王道!

 

参考资料:

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树枝儿2020-03-21 01:25:51
谢谢科普。:)