我的新冠病人，痛苦的后遗症 JinCare2020-07-26 04:44:16
最近随访了一例新冠病人（COVID-19），整个发病过程比较典型，写出来和大家一起体会一下新冠病情的演变、病人的真实生活和痛苦的后遗症。
新冠病情如何演化？
新冠对家人的影响如何？
新冠后遗症如何？
Mike（化名）是一位51岁的墨西哥人，1周前，他的一个亲戚顺利出狱了，大家欢欣鼓舞，都替这位亲戚高兴。但是有一件不妙的事，那就是出狱的这位亲戚在狱中被诊断为新冠病毒感染。人出来了，这是要把新冠病毒也带出来了吗？
牢房可以关住病人，但是关不住新冠病毒
在接触了这位亲戚之后的第6天，Mike出现了轻度发热，寒战，全身酸痛，而且整个人变得无精打采。这是普通感冒，还是被新冠病毒感染了？Mike有高血压和慢性肾病，特别担心感染新冠病毒。新冠病毒感染会影响肾脏，这会不会让他原本就虚弱的肾脏雪上加霜呢？于是他来到了我们Urgent care。
Urgent care可以查血常规和生化，所以能快速的看看病人是否有感染的情况，以及肾脏的功能。结果很快回来了，肌酐1.7（正常0.6-1.3 mg/dL），真的是累及肾脏了吗？病人记得最近肌酐水平在1.6左右。肾功能稍微一点波动，但是基本还算好。血常规怎么样呢？白细胞正常4.5（正常4.4-11.0 K/mm3），但是淋巴细胞的比例有些低20.7% （正常22.7-43.6%）。简单计算发现绝对值为932，满足了淋巴细胞减少（lymphocytopenia）的标准（小于1000）。另外就是血小板也有些低147（正常150-450K/mm3）。结合感冒样的临床症状，淋巴细胞减少，血小板减少，需要高度怀疑是新冠病毒感染。那这个病人是新冠感染吗？
我们Urgent Care中心有提供免下车的新冠检测（Drive through ），具体流程详见（来自美国疫情最前线的报道，阳性率超30%）
病人回家之前，给病人做了咽拭子。结果在2天之后出来，Mike果然中招COVID-19。护士打电话告知了结果，并和病人介绍了一下如何在家自我隔离和自我监测。肾功能稳定，呼吸也还好，一般情况下病人会慢慢好起来。
但是得知新冠感染的第二天，病人就给中心打来电话，说自己有些胸闷，呼吸也有点开始急促了，能不能来中心测一下血氧饱和度，给他处方开一个氧气瓶在家吸氧，病人实在不愿意去急诊室。电话里，病人被建议去急诊室。门诊一般不给新冠病人开氧气回家吸氧的，如果去急诊室血氧饱和度低，就会直接收治入院。
挂断电话之后，病人并没有直接去急诊室，而是选择在家再熬几天看看。但是，随着呼吸困难的不断加重，病人在确诊新冠的第6天，十万个不情愿的去到了急诊室。胸片显示多发病灶的肺炎（multiple lobe pneumonia），安静时血氧饱和度还算可以，但是一走动，血氧饱和度就降到了89%。于是，Mike吸着氧住进了医院。入院诊断：新冠肺炎引起的急性缺氧性呼吸衰竭。入院时淋巴细胞已经进一步下降到648（一周前为932）。在住院期间，病人用了一些利尿剂，血氧饱和度是好了一些，但是肾功能有一些下降了，血小板数量回升至正常。
住院期间，病人的肝脏功能也受到了影响，肝酶逐渐升高。最高时达到了谷草转氨酶AST：214，谷丙转氨酶ALT：266，碱性磷酸酶ALP：226。很多并发症大家在新闻或者科普中见的比较多，唯独肝脏的并发症提的比较少，原因为何？一方面不知道具体原因；另一方面肝脏的自愈能力很强，基本不会有明显后遗症。
新冠感染后的常见后遗症，最常见为疲劳
荟萃分析了52篇文章的8463例病例，发现在非严重病人ALT升高占30%，AST升高占21%；而在严重新冠病人这个比例是38%和48%。病人如果之前有慢性肝病的，肝脏损伤的概率会更高。如果之前有肝硬化，那死亡率会明显增加。一项48例的新冠病例尸检发现：肝脏内有大量的淋巴细胞浸润，肝脏的血管可能受累。这或许和大家熟悉的新冠病毒侵犯血管内皮细胞有关。
大家可能还好奇家里人是不是也都感染了？
的确，Mike的妻子也被确诊感染了，还好症状不算严重。Mike育有一子一女，女儿18岁，出现了轻度感冒样的症状：儿子没有症状。子女没有做新冠病毒的检测，选择在家自我隔离。
这个病人的预后怎么样？
病人出院时的血氧饱和度为94%，原以为会很快好起来。但是现实和想象是有差距的。出院1周后，病人通过telemedicine联系到我们urgent care。病人走路的时候还是有些气喘吁吁。Mike是一名大华府地区的地铁公司的公车司机，这个状态怎么能胜任呢。如果长期的运动时缺氧，也不排除下半辈子可能要与氧气作伴。不仅喜欢的户外运动不能参加了，连工作可能都要丢了！
这个病人的肺功能能恢复吗？
我们一起来看一下《欧洲呼吸杂志》的一篇文章：
文章分析了病人出院之后的肺功能情况，下图是肺功能的检测方法（spirometry），夹住鼻子，往设备里吹气。
第一行数字中的FVC（Forced vital capacity）指的是肺活量，指的是最大吸气之后，最大吹气的气量（正常值：男性3500毫升，女性2500毫升）。对于轻者，肺炎和重症肺炎的病人，肺活量似乎没有多大影响。但是另一个指标却出现了明显的下降。是什么呢？DLCO（Diffuse capacity of Lung for Carbon monOxide），指的是氧气通过肺部弥散进入毛细血管的能力。
重症肺炎的病人DLCO的值明显的下降了。氧气到达肺部是没有问题，但是弥散进入毛细血管的能力明显下降了。简而言之，就是呼吸着氧气，做着无用功。到达不了血管，就输送不到全身。检查的时候看到的是血氧饱和度的降低，而病人自己的感觉就是呼吸困难。已经很用力的呼吸了，但是仍旧觉得不够。
Mike约了下周看呼吸科，希望他的肺功能检测不会太糟糕，也希望在呼吸科专家的医治之下，可以恢复正常生活和工作。
Take Home Message
总结：
新冠感染不仅是个人问题，
也是一家子的问题。
新冠感染不是一时的问题，
也可能是一辈子的问题。
参考资料
uptodate
medcram
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