微侃医林79：中风还是多发性硬化症并州客文学城

并州客2022-08-21 18:02:02

病人、男，60多岁。过去史：高血压，糖尿病，高血脂，都是些常见病。两个月前，视力模糊，去看眼科医生。眼科医生查了一下，找不出毛病。又过了几天，症状没有改善，来到急诊室。急诊室查CT，没有发现问题。查MRI，报告说左侧大脑多个部位急性缺血性中风。怀疑是血栓块在大脑天女散花。作CT颈动脉脑动脉血管造影。发现左侧颈总动脉狭窄70%以上，动脉内膜不完整，还有松弛的斑块。但是前中后脑动脉都畅通，没有发现颅内血管堵塞。

病人收入院。诊断是多发灶缺血性中风。病人对阿司匹林过敏，只给了另一个抗血小板药， Plavix (波立维)。两天后病人出院，血管科医生随访，准备两个月后作颈动脉内膜剥离术。出院后一个月左右，病人老婆发现他短期记忆越来越差，越来越烦躁不安。又把他送到急诊室。急诊室又查MRI，报告说多发灶脑梗塞进一步恶化。于是又收入院。

第二天我接手。看完这些资料。我的问题是：病人多发灶埂塞，栓块（Embolus) 的来源是什么？大部分缺血性中风，只有一个病灶，因为往往只有一根血管堵塞。多发灶中风，常见的原因是。
1 骨折：骨髓内的脂肪冲到大脑，到处开花。
2 大动脉内操作，如换主动脉瓣，冠脉造影。操作过程中把动脉内壁胆固醇块捅松捅掉，一路流进大脑。

查房：病人彬彬有礼，烦躁不安，没能力回答问题。病人的夫人回答。大概是两个月前发病，究竟是什么时候不清楚。好像是缓慢的过程，不知不觉中逐渐发展。除了视力障碍，烦躁，记忆差以外，没有其它神经系统异常。

查体也没有发现神经系统异常。说话清楚，嘴角不下垂。四肢感觉、力量和腱反射都正常。

我怀疑这个病人究竟是不是多发灶中风。
1 多发灶中风，来源没有找到。病人没有骨折，没有动脉操作。左侧颈动脉狭窄，松弛斑块，是不是来源？可能性不大。就算是颈动脉斑块脱落，最多两三个病灶，而不是7-8个。
颈动脉病灶，应该是前脑动脉，中脑动脉部位中风。而这个病人症状是视力障碍，MRI 最大的病灶在枕叶。这是后脑动脉病灶，来源是椎动脉。此外，病灶两侧都有。如果是左侧颈动脉斑块脱落，病灶应该只是在左侧。
2 CT 血管造影，颅内动脉都通畅。
3 病史不像中风。中风一般有清楚的发病时间，至少哪一天开始不正常很明显。这个病人病程没有清楚的时间。
4 中风就是有神经系统异常，而这个病人没有明显的神经系统异常。

如果不是中风，是什么？多发性硬化症（Multiple Sclerosis)? 多发性硬化典型的症状是不同时间、空间神经系统异常。如第一次，视力异常。或者恢复，或者不恢复。几个月后，又来一个左下肢无力。这个病人第一次入院是视力障碍。第二次没有明确的神经系统异常。如果把第一次第二次看成一个连续的过程，更像是多发性硬化。特点是病情缓慢发展。

把MRI 看了两遍。对MRI 不熟悉。看了两遍还是看不出所以然。当天就算了。反正神经科和血管科都在看这个病人，我就不要瞎操心了。

第三天一早，感到还是应该弄清楚。如果确实是中风，那么来源只能是颈动脉松弛斑块。血管科医生应该赶快作颈动脉内膜剥离术（carotid endarterectomy）。如果是多发性硬化症，那应该赶快上大剂量激素治疗，防止进一步恶化。

中风是脑细胞死亡。多发性硬化症是中枢神经纤维脱髓鞘。我想MRI 应该可以区别。既然放射科医生诊断是中风，应该没错。但是疑问太多，我应该追究一下。打电话找放射科医生。这是另一个放射科医生，不是作诊断的那个。我问他能不能把MRI 仔细读一下，然后告诉我，能不能肯定，就是中风。他看了几分钟，回答说，不敢肯定，但是多发性硬化症的可能性更大。

我决定上激素。多发性硬化症激素剂量很大，强的松龙（methylprednisone) 一天1000 毫克。治疗其它疾病，最多就120毫克每天两次。下了医嘱不久，神经科医生打来电话，说这个病人不是多发性硬化症，是中风。说他要先和放射科医生讨论，再来和我讨论。一个多小时后，神经科医生找到我。说他和放射科医生都认为是中风。说了一些MRI 术语。要点就是： MRI诊断是中风，就应该是中风。

我把上面几个问题问了他一下，发现他根本没有兴趣听。这是很多人，很多医生的毛病。他/她首先有了一个概念，一个观点，一个诊断。以后就只找支持这个观点，这个诊断的证据。不支持的证据完全视而不见。

下中风诊断的放射科医生，在报告上写了一个补充。说病人确实是多发灶中风。因为左侧颈动脉斑块松弛。放射科医生的补充，只是推理而已。这个推理，推不过去的地方太多。如果他说：用了特别的MRI序列（Sequence）, MRI 脑病灶的特点，在这个序列下只见于中风，不见于多发性硬化症。我也认了。至于推理，我前面的推理已经否定了这个推理。

放射科医生和神经科医生坚持他们的诊断，也许只是因为我推翻了他们的诊断。而他们自认为他们才有权威作诊断。

最后的决定是作一个腰穿。腰穿查寡克隆带 (oligoclonal bands)。敏感性是90%。如果阴性，大概可以排除多发性硬化症。又过了一天，会诊的血管科医生说，几个星期后作手术，因为病人首先应该服药波立维加潘生丁几个星期。如果是颈动脉斑块导致的多发性中风，就应该赶快做手术，以防止更多的中风。颈动脉内膜剥离术，指南要求术前服阿司匹林，术后继续3个月以上。并没有要求服波立维加潘生丁几个星期。神经科医生说。这个病人可以出院，然后在他那里随访，腰穿不作了。大部分医生包括这个神经科医生，都是有用没用的检查，一来就是一大堆。这次他突然不作腰穿，担心腰穿会否定他中风的诊断？如果神经科医生认为是中风，他就应该促使血管科赶快作手术，但是他毫无这么作的意思。神经科医生似乎想让病人赶快出院，离开我的视野。

病人出院。大家平安无事。

一天上班没多少事，把这个病人的MRI找出来再看了几次，同时恶补MRI 知识。这几张图叫FLAIR（Fluid-attenuated inversion recovery），大概是通过MRI 操作，抑制液体流动的影响。明亮的部位，可以是小缺血灶埂塞，也可以是多发性硬化，或者蛛网膜下腔出血，或者脑膜炎。换句话说：FLAIR 没办法区别中风和多发性硬化。MRI不仅左边有病灶，右边也有病灶。如果左侧颈动脉是病因，大脑右侧应该没有问题。