医网情深：怀念那热座上煎熬的时光——WU外科病理专科的“Hot Seat”（在美国行医之路-21）
力刀
今年，是我在国内器官移植外科博士毕业去国他乡整整三十年。 一直在大学的环境科研、培训、成为美国病理医生、工作有20多年。但命运的捉弄离开大学的学术环境有八年了，曾经很痛苦过，但时间的流逝让痛苦的伤口渐渐愈合，我也慢慢地适应了单打独斗、私立行医的环境和生活。然而，时而夜深人静之际或参加学术会议听同行或熟人朋友讲座之时，心底的深处，还会有一种莫名的遗憾和留恋……
说起来，最怀念和印象深刻的一段时光是在华盛顿大学（圣路易斯）做高级外科病理专科培训（Advanced Surgical Pathology Fellowship)那一年，尤其是前后两个半年里各一个月的“热座”（Hot Seat)魔鬼式强化训练的经历。那是令人几乎精疲力尽要崩溃的训练。由于种种原因，本来实行外科病理的Hot Seat培训的单位就不多，而且越来越少，最终，就是我当初经历这样培训的华盛顿大学也取消了这个项目。现今的住院医生和Fellows几乎已经不会再经历那样的痛苦培训了。然而，经过这番炼狱般的训练，我至今感到非常珍贵、得到的收获受益非凡。值得回忆和介绍给后一代们……
住院医生毕业，我申请并有幸被华盛顿大学病理系录取为期一年的高级外科病理专科培训fellow。华大当年医学院全国排名第五、外科病理也是相当棒的一个单位，进入了它的Fellowship培训是非常难得的机会。尤其是它的12个月里，有两个月的跟随两位著名病理主任学习会诊疑难病例，还有就是今天要介绍的“Hot Seat”培训。
“Hot Seat”，顾名思义，就是那个位置不舒服，如同热锅一样让你坐在上面煎熬。前后半年各一个月。这是它当年著名的外科病理主任、美国病理泰斗阿克曼医生（就是以他名字命名、美国病理医生几乎人人案头必备的《阿克曼外科病理》专著）倡导、师承霍普金斯医院的严格培训传统。 我第一个月顺利轮转完冰冻切片培训，进入“Hot Seat”——一间小屋，一张桌子上放着显微镜、电话和电脑、一个茶杯、一把椅子、紧挨着的背后的墙树立一个大书架，几乎就转不开身了。书架上几杯工具书，主要是用来堆放当天要审阅的全科（除妇产科病理外）的各专业病例片子！早上七点进入小屋，在那把热座上坐下，背后的书架上、桌面上已经堆起的成摞的病理片子——开始一天的hot seat煎熬。
作为Fellow， 是把你当作年轻低年资初步独立工作的医生（Junior Attending)来对待和训练的。你要在尽快的时间内把当天给你的全系所有病例要快速浏览并输入到电脑、给出初步诊断——这个诊断只显示和记录在本系医生导师的屏幕上并不对外显示，因为毕竟还不是最终诊断。你看完之后，根据病理亚专业分别放置：胃肠、肝胆胰、泌尿、胸肺、头颈、骨和软组织、乳腺、器官移植、内分泌、等等。有活检标本，也有大的外科手术切除后标本。9～10点钟以后，住院医生逐渐来取走他她当天相应轮转专业的病例片子去与老师会面读片。 中午急匆匆吃完便餐，接着看片子。而午后开始，住院医生不断跑来，告诉fellow：“嗯，这个病例，老师说诊断有误，应该是……；这个病例诊断不全面、或肿瘤分级、分期与老师有差别……”。你就根据住院医生转达老师的意见把这个病例片子再快速阅读一遍，看看自己错在哪里、思考为何会出错、诊断和鉴别诊断要点在哪里……。开始时，这是非常令人难堪沮丧的经历和感觉，你会听着住院医生给你的转达、或负责某个病例的医生老师有时不耐烦甚至怒气冲冲打过来训斥的电话而不断脸红，头上冒汗。 还不止住院医生或带教医生老师，有时候，主要是心脏和肺移植活检的紧急标本、临床主任会亲自带着一帮住院医生和他的fellows跑到病理系、要你亲自给他在显微镜下说明为何诊断一度、二度急性排斥反应——如果是二度以上的急性排斥反应，他要立刻给患者抗排斥冲击治疗的，那可不是儿戏的！而且，这种主任大碗儿脾气都大，对于刚开始轮转的fellows根本不放在眼里，口气冲的或不屑的，让你感到非常难受……
一天下来，到下午6、7点起身离开那个热座时，几乎是精疲力竭、头晕脑胀、两眼昏花、几乎没有任何胃口而且有想吐的感觉。第一周，真是每天如坐针毡、深深感受到那个“Hot Seat”的称呼真是他奶奶的太贴切了，fellow坐在那里一天真是如同热锅上的蚂蚁一样在煎熬啊……
一天天、第二周、第三周过去，就这样，你慢慢地从许许多多犯过的错误中学习正确的思考、判断和诊断鉴别诊断方法、提高诊断技术和鉴别能力。在老师和其他科室医生的疑问、不屑、训斥的口吻中慢慢地承受而不再感到那样难过，开始适应这样的高强度工作压力。第四周结束时，几乎已开始建立某种得心应手的感觉……。 当下半年再次轮转“热座”时，由于又再经历其他专科轮转、与主任一起的疑难病例会诊、经常见识参加系里各种疑难病例讨论、经验和见识、诊断技能和信心的显著提高，再坐上Hot Seat已经开始变得有很多信心、应对也开始快捷从容了。
这里，尤其要谈及的是，华盛顿大学外科病理Hot Seat训练时，鼓励fellows挑战带教医生老师。你认为有不同意见、不认可老师的诊断、分级分期，你可以直接表示并坚持自己的诊断——当然，你必须给出自己认为的理由和依据。住院医生会带着你的不同意见回去、或你直接电话与带教医生交流讨论。如果不能达成共识，你可以请“第三者”会诊、甚至主任亲自会诊！而带教老师绝不会有任何面子上过不去下不来、因此给你小鞋穿——这是主任一再强调的培训制度之一，就是锻炼Fellow的独立思考精神和当机立断下诊断的能力！我非常感谢这种开明和特有的培训方式。我也真的曾三次挑战某两个亚专业带教老师的诊断，给出自己的坚持理由和依据，最终得到两位老师的认可和同意我的诊断。 当年录取我的主任，对我们fellows说：来这里培训，不是要你写文章做科研，你毕业后可以随意去做，这一年的培训，就是要让你们经历这种高强度训练，提高诊断水平和建立信心，等你们毕业时，有信心和能力在任何地方——大学医院也好、私立公司或医生集团也罢，不论多少病例的工作负荷，你们都能胜任工作！这一年特有的培下来，尤其“Hot Seat”的经历，确实感受到他的教诲所言不虚，受益匪浅。
看到现今带教的住院医生和fellows训练的强度，尤其看到国内病理医生的培训和质量，远远无法与我们当年培训的强度、质量和工作负荷相比。总会感到遗憾，又深感自己的幸运。
“曾经沧海难为水”，那种热座如针毡、热锅上蚂蚁煎熬的日子，真是人生的一种宝贵经历和体验、一份受益终生的财富……
2/10/2019 于美国纽约 刀客聊斋